委托工程清单的范本可以根据不同的工程类型、规模和需求进行定制。以下是一个基本的委托工程清单范本，您可以根据实际情况进行调整和补充：

委托工程清单范本

一、基本信息

1. 工程名称：__________

2. 工程编号：__________

3. 委托单位：__________

4. 受托单位：__________

5. 工程范围：__________

6. 施工依据：__________

7. 工期：自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日

8. 工程质量验收标准：按照国家现行的施工质量验收标准执行

二、施工内容

详细列出施工的具体内容，包括但不限于：

1. 土建工程

2. 安装工程

3. 装饰装修工程

4. 景观工程

5. 其他特定工程

三、施工要求

1. 施工材料品牌、型号及质量标准

2. 施工工艺及流程

3. 安全文明施工要求

4. 环境保护措施

5. 其他特殊要求

四、工程费用

1. 工程总造价：__________元

2. 计价方式：__________（例如：全费用总价包干、按实结算等）

3. 付款方式：

工程开工后__________天内支付预付款

工程进度达到__________%时支付进度款

工程竣工验收合格后支付尾款

保修期满后支付保修金

五、其他条款

1. 保修期限及售后服务

2. 违约责任及争议解决方式

3. 双方其他约定事项

六、附件

1. 工程量清单

2. 施工图纸

3. 报价单

4. 相关合同协议

七、签字盖章

委托单位代表签字：__________

受托单位代表签字：__________

委托单位盖章：__________

受托单位盖章：__________

日期：__________年__________月__________日

请注意，这只是一个基本的范本，实际委托工程清单应根据具体工程情况进行详细编制，并确保所有条款清晰明确，双方权利义务对等。在签订正式合同前，建议由专业法律人员进行审核。