监理工程变更范本通常包括以下几个部分：
工程变更单编号
用于唯一标识该变更请求的编号。
工程名称
填写需要变更的工程项目的名称。
致
填写需要审批变更请求的对象，通常是建设单位、监理单位或设计单位。
变更原因
详细说明提出变更请求的原因，例如设计变更、施工难度增加、不可抗力因素等。
变更内容
具体描述变更的内容，包括变更的部分、变更后的设计、材料、工艺等。
附件
提供相关的图纸、设计变更单、计算书等支持性文件。
影响评估
评估变更对工程进度、成本、质量等方面的影响。
审批意见
建设单位、监理单位、设计单位和施工单位的相关人员签字盖章，表明对变更请求的审批意见。
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工程变更单
编号：XX-XXXX-XX
工程名称：XX工程项目
致：XX监理公司/监理部
由于（变更原因，例如：设计变更、施工难度增加等），兹提出以下工程变更请求，请予以审批。
变更内容：
1. 变更部分：XXX
2. 变更后设计：XXX
3. 新增材料：XXX
4. 新增人工：XXX
5. 其他变更细节：XXX
附件：
1. 设计变更单
2. 相关图纸
3. 计算书
影响评估：
本次变更将导致工程进度延期XX工作日，增加成本约XX元。
审批意见：
1. 建设单位代表（签字）：__________
2. 监理单位总监理工程师（签字）：__________
3. 设计单位代表（签字）：__________
4. 承包单位项目经理（签字）：__________
日期：__________
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请根据实际情况填写具体内容，并确保所有相关方签字盖章后生效。
