环保合规记录表通常包括以下内容：

记录表标题：

一般为“环境保护合规性评价记录表”。

日期：

填写编制或修订记录的日期。

修订编号：

如果记录表有修订，需要填写修订编号。

制/修订内容：

记录表的制修订内容，如新版全面升级等。

版本页次：

记录表的版本和页次信息。

年度：

记录表编制的年度。

制表人：

填写编制记录表的人员姓名。

批准人：

填写批准记录表的人员姓名。

序号：

记录表的序号。

环保法律及其它要求名称：

列出的环保相关的法律、法规、政策等名称。

使用部门/活动：

记录表适用的部门或活动名称。

使用内容摘要：

对法律法规要求的具体内容进行摘要。

符合性描述：

对法律法规要求符合性的现状描述，如“符合”、“基本符合”、“不符合”等。

判定：

对记录表内容的判定结果。

评价人：

填写进行合规性评价的人员姓名。

评价组组长：

填写评价组组长姓名。

时间：

填写评价的具体日期。

部门：

填写记录表所属的部门名称。

作业活动：

记录表涉及的具体作业活动。

法律法规要求：

列出的具体的法律法规要求。

环境因素合规性证据收集记录：

记录与环境保护相关的证据和收集情况。

判定：

对每项环境因素合规性的判定结果。

```

环境保护合规性评价记录表

日期：2024年12月1日

修订编号：A02021-03-24

制/修订内容：新版全面升级

版本页次：2021/3/24

年度：2024

制表人：张三

批准人：李四

序号：1

环保法律及其它要求名称：中华人民共和国环境保护法

使用部门/活动：全公司

使用内容摘要：一切单位和个人都有保护环境的义务，并有权对污染和破坏环境的单位和个人进行检举和控告。

符合性描述：符合

判定：1—符合

评价人：王五

评价组组长：赵六

时间：2024年12月1日

部门：环境管理部

作业活动：污水处理

法律法规要求：

1. 污水排放申报登记

2. 交纳排污费

3. 造成严重污染应限期治理

4. 禁止向水体排放含油、酸碱类剧毒液和放射性废水

环境因素合规性证据收集记录：

1. 污水排放申报登记文件

2. 排污费缴纳凭证

3. 污水处理设施运行记录

判定：1—符合

```

请注意，具体的记录表格式和内容可能会根据企业的实际情况和需要进行调整。在填写环保合规记录表时，应确保内容准确、真实、可靠，并注意记录和评估不同时间段内企业的环境影响，以便及时发现问题并采取措施进行修正。同时，对于环保记录表的存档和交换，也需要保证机密性，以保障企业的合法权益和客观真实的环境保护状况。